Vaccinations. Le mythe du refus

Revisiter l’épidémie de rougeole de 1989

Laurence Monnais, Université de Montréal

Laurence Monnais est l’auteure de Vaccinations. Le mythe du refus, disponible seulement en français pour le moment. Son livre, qui s’adresse aux non-historiens, aux spécialistes de la santé publique et aux professionnels de la santé, se penche sur le lien que l’on a tendance à faire entre refus vaccinaux et « retour » de certaines maladies infectieuses que l’on pensait disparues. Elle considère qu’il faut voir dans ce dernier bien plus que la conséquence directe d’un anti-vaccinationnisme en expansion. Le présent article, préparé par Laurence Monnais pour CANVax en bref, présente brièvement les principaux arguments avancés par le livre.

Il y a tout juste trente ans, le Québec a vécu sa dernière grosse épidémie de rougeole. 10 373 cas de rougeole, dont cinq décès, ont été officiellement rapportés en l’espace de neuf mois – le total pourrait avoir atteint 40 000 cas. Enquête historique, mon dernier livre, Vaccinations. Le mythe du refus (1) plonge au cœur de l’épidémie pour comprendre les raisons de son apparition et de sa diffusion alors qu’il est aujourd’hui beaucoup question de la « réémergence » de cette maladie infectieuse et ultra-contagieuse devant la croissance du mouvement anti-vaccination.

Pourquoi faire porter cette étude sur cette épidémie de rougeole en particulier? Parce que l’épisode a eu lieu dix ans avant le scandale de Wakefield, en 1998. Cela ne veut pas dire que les refus de la vaccination ou l’hésitation vaccinale n’existaient pas à l’époque en 1989. Par contre, l’examen de l’histoire de la rougeole avant 1998 permet d’envisager la possibilité que cette maladie virale et sa prévention n’aient pas toujours été sacrifiées sur l’autel du scepticisme à l’endroit de la science, de l’individualisme postmoderne et des médias sociaux. Un « regard dans le rétroviseur » permet de réfléchir sereinement aux autres facteurs et déterminants susceptibles d’expliquer que l’on connaît encore des épidémies de rougeole.

En tant qu’historienne de la médecine habituée à analyser et à recouper un vaste éventail de documents et de données du passé, j’ai déterminé que l’épidémie de rougeole de 1989 a sévi inégalement dans la province (Tableau 1) et qu’elle a fait des victimes dans tous les groupes d’âge, mais surtout chez les adolescents (70 % des cas), dont la majorité – jusqu’à 80 % d’entre eux – étaient vaccinés contre la maladie. Cela met de l’avant que les vaccins utilisés jusque dans les années 1970 et les calendriers de vaccination suivis (ces adolescents n’avaient reçu qu’une seule dose de vaccin, le calendrier à deux doses n’ayant été adopté qu’en 1996) n’étaient pas nécessairement optimaux. Cela dit, au début des années 1980, les taux de vaccination contre la rougeole au Québec variaient encore entre 40 % et 90 % selon la région et la ville dont on parle.

Les écarts dans les taux de vaccination et l’incidence de la rougeole au Québec en 1989, et le fait que les autres provinces canadiennes n’ont pas été touchées, exception faite, mais dans une moindre mesure, de l’Ontario, m’ont amenée à regarder de plus près les politiques d’immunisation fédérales et surtout provinciales depuis le début des années 1960 et l’introduction d’un premier vaccin contre la rougeole au Canada.

En matière de vaccinations, les responsabilités d’Ottawa se limitaient à s’assurer de la qualité des produits vaccinaux utilisés, à offrir aux provinces la possibilité d’acheter des vaccins en vrac et à fournir des « conseils » sur les calendriers de vaccination (2) – d’où la « mosaïque vaccinale » canadienne toujours en place aujourd’hui (3). Avec l’avènement du régime d’assurance-maladie en 1970, la santé publique au Québec s’est pour sa part inscrite dans un système qui ne finançait pas convenablement la vaccination, ce qui a obligé les autorités de santé publique à établir des priorités : ce fut le cas avec le vaccin contre la rubéole avant la généralisation de l’emploi du RRO (le vaccin contre la rougeole, la rubéole, et les oreillons) en 1977. En 1973, le nombre de vaccinations contre la rubéole est le double de celui des vaccinations contre la rougeole dans la province. Des omnipraticiens et des pédiatres pensent aussi qu’il est « plus important » de prévenir la rubéole que d’éviter la rougeole. Malgré l’existence d’un programme universel d’immunisation contre la rougeole dès 1970, le vaccin anti-rougeoleux n’était donc pas nécessairement accessible au Québec à l’époque : bon nombre de cliniques de vaccination et de cliniciens ne l’offraient pas gratuitement ou régulièrement.

Dans les années 1970, les centres locaux de santé communautaire (CLSC) se cherchent par ailleurs une identité au sein du jeune régime d’assurance-maladie. En misant, sous l’influence du rapport Lalonde (4), sur des interventions de première ligne axées sur les déterminants sociaux de la santé, certains CLSC vont renforcer certaines barrières à l’accès à l’immunisation. Pour les CLSC, vacciner les enfants n’est pas nécessairement une priorité. Les critiques de la population à l’endroit de ces nouvelles structures de santé avec lesquelles ils ne sont pas familiers dans les années 1970 et 1980 font en parallèle écho aux malentendus ou aux hésitations quant à l’importance de la vaccination de masse, notamment les critiques d’une minorité de militants (parents, médecins, spécialistes des médecines douces) prônant la « liberté médicale » et revendiquant des options de soins hors du cadre de la biomédecine. Vers la fin de 1976, le Parti québécois accède au pouvoir pour la première fois en pleine crise de la « grippe porcine » (5). À l’époque, certains souverainistes, dont des chiropraticiens, des naturopathes et des figures de la scène culturelle locale, promeuvent un « homme nouveau » : un homme qui évite les produits pharmaceutiques, jugés toxiques. Un certain nombre d’entre eux rejoignent les femmes dans leur lutte en faveur du « droit de choisir », contre la surmédicalisation et pour la reconnaissance de la profession de sage-femme. Dans une telle conjoncture, la rougeole semble moins problématique que la biotechnologie, le vaccin censé protéger contre elle. Le discours sur la nécessité d’éradiquer cette maladie infectieuse – dangereuse surtout du fait de ses complications, coûteuse en termes de séjours à l’hôpital et de pertes de journées de travail et d’école (6), co-construit par des épidémiologistes nord-américains et par l’industrie pharmaceutique américaine – a du mal à se frayer un chemin auprès des parents.

L’épidémie de rougeole de 1989 au Québec est le produit de facteurs politiques, économiques, socioculturels et scientifiques à l’échelle provinciale, nationale et internationale. Mais n’oublions pas que la rougeole est une maladie très contagieuse – probablement la plus contagieuse de toutes les maladies infectieuses – et qu’elle exige donc des taux de vaccination presque parfaits, en l’occurrence avec un protocole à deux doses (7). Entre 1988 et 1991, même si la rougeole ne se propage pas dans le reste du Canada, elle réapparaît en force dans différentes parties du monde, de Hong Kong au Mexique en passant par la Tchécoslovaquie. La « pandémie cachée » de 1988 à 1991 est l’indicateur non seulement d’un service de santé publique imparfait à l’échelon local, mais aussi d’une mondialisation croissante des humains et des agents pathogènes.

Vaccinations. Le mythe du refus s’adresse en particulier aux épidémiologistes, aux pédiatres, aux vaccinologistes et aux responsables des politiques de santé publique; le livre les exhorte à se souvenir que la science est profondément politique et intimement sociale. Le livre veut aussi convaincre ses lecteurs de ne pas confondre vaccination (le fait de recevoir un vaccin) et immunisation (le fait d’être entièrement protégé), ou encore le refus de la vaccination avec la non-vaccination. Ces assimilations, fréquentes voire systématiques aujourd’hui, résultent de représentations « post-Wakefield » contenues dans un « discours général sur les vaccins » (8) qui tend à polluer un débat dès lors de moins en moins constructif. Il n’y a pas, d’un côté, la « bonne » science universelle et de l’autre, les « mauvais » parents. Au contraire, il y a un virus qui ne répond pas nécessairement aux efforts scientifiques et qui ne s’adapte pas bien non plus à des décisions politiques aléatoires et des budgets « vaccination » souvent insuffisants; un virus qui est par ailleurs l’illustration des représentations collectives mouvantes de la maladie, de la prévention et du risque. Dans de tels contextes, « le mythe du refus » est défini dans le livre comme un récit cohérent et cohésif qui cherche à dénoncer les « antivaccins » et à reconvaincre les gens des bienfaits de la vaccination. Ce grand récit s’avère problématique, peut-être dommageable, en cela qu’il veut promouvoir à tout coup la vaccination en omettant les nombreuses raisons pour lesquelles les non-vaccinations, et les immunisations inadéquates, existent et mènent à des épidémies.

L’épidémie de rougeole de 1989 au Québec n’est pas un accident de l’histoire, pas plus que les épidémies qui ont frappé l’Ukraine, la République démocratique du Congo, la Nouvelle-Zélande, les Philippines et les États-Unis depuis 2017–2018. Peut-être serait-il bien de soumettre d’autres épidémies à des enquêtes semblables à la mienne. Non parce que le passé tend à se répéter, mais parce que nous pouvons collectivement en tirer des leçons, dans l’intérêt d’un système de soins de santé et d’une santé publique réceptifs, équitables et efficients.

Bibliographie

1. Monnais L. Vaccinations. Le mythe du refus. Montréal: Les Presses de l’Université de Montréal (PUM); 2019.
2. MacDougall H, Monnais L. Immunizing in the Age of Apathy. Measles Vaccination and the Public's Health in Canada, 1963-1998. CMAJ. 2018;190 (13): E399-E401.
3. Stueck W. Shot in the Dark: On Vaccinations for Measles and Other Diseases, Data Gaps Leave Canadians Guessing. The Globe & Mail. 2019 le 20 mars.
4. Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians: A Working Document. Ottawa: Agence de la santé publique du Canada; 1974.
5. Northcott HC. Public Opinion and the Swine Flu Immunization Program. CMAJ. 1978;118 (8): 960–965.
6. Witte JJ, Axnick NW. The Benefits from 10 years of Measles Immunization in the United States. Public Health Reports. 1975;90 (3): 205-07.
7. Poland GA, Jacobson RM. The Re-emergence of Measles in Developed Countries: Time to Develop the Next-generation Measles Vaccines? Vaccine. 2012;30: 103-14.
8. Heller J. The Vaccine Narrative. Nashville: Vanderbilt University Press; 2008.